Caso de estudio 7: infección urinaria recurrente en mujer joven

μ- NOTA 37

By Víctor Deroncelé

Se presenta el caso de una mujer de 31 años, sin antecedentes de anomalías estructurales en el tracto urinario, con historia de infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes durante el último año. Anteriormente, la paciente fue tratada con ciprofloxacino en uno de los episodios y con cotrimoxazol en otro, sin lograr la erradicación definitiva de las infecciones. Actualmente, la paciente acude a consulta médica por presentar disuria, polaquiuria y aumento en la frecuencia urinaria con dos días de evolución. En la consulta se realizó una tira reactiva en una muestra de orina, la cual mostró la presencia de leucocitos y nitritos. Ante estos hallazgos, se solicitó un urocultivo con antibiograma y se estableció un tratamiento empírico con amoxicilina/clavulánico por 5 días.

1. Metodología Microbiológica

Muestras Obtenidas

• Tipo de muestra:
  • Orina para urocultivo.
  • Análisis del sedimento urinario.
• Método de recolección:
  • Recolección de orina en recipientes estériles, siguiendo protocolos de bioseguridad para evitar contaminación y asegurar la integridad de la muestra.

Justificación de las Pruebas

Dado el antecedente de ITU recurrentes y el tratamiento previo con ciprofloxacino y cotrimoxazol, es fundamental confirmar la etiología del episodio actual y determinar el perfil de susceptibilidad del microorganismo aislado. Para ello, se emplea un abordaje integral que incluye:

• Cultivo en medios cromogénicos y diferenciales:
  • Se utilizan medios como Agar MacConkey y CLED, que favorecen el crecimiento de bacterias Gram-negativas y permiten observar la fermentación de lactosa.
• Pruebas bioquímicas tradicionales:
  • Se realizan ensayos clásicos de identificación (por ejemplo, el conjunto IMViC: Indol, Methyl Red, Voges-Proskauer y Citrato), los cuales ayudan a caracterizar fenotípicamente al microorganismo.
• Antibiograma:
  • Es de rutina realizar un antibiograma mediante la técnica de difusión en agar Mueller-Hinton, lo que permite determinar la sensibilidad y resistencia a distintos antibióticos. Este paso es esencial, ya que en pacientes con ITU recurrentes existe el riesgo de aislar cepas multirresistentes, incluyendo aquellas productoras de BLEE.

Cultivo y Aislamiento

• Medios de cultivo utilizados:
  • Agar MacConkey y CLED, que favorecen el crecimiento de bacterias Gram-negativas y permiten evaluar la fermentación de lactosa.
• Condiciones de incubación:
  • Incubación a 37 °C durante 24-48 horas en condiciones aerobias.

Pruebas Bioquímicas

• Examen de Gram:
  • Se confirma la presencia de bacilos Gram-negativos.
• Ensayos IMViC:
  • Indol: Detección de la producción de indol a partir del triptófano.
  • Methyl Red: Evaluación de la fermentación de carbohidratos para la producción de ácidos.
  • Voges-Proskauer: Determinación de la producción de acetoin.
  • Citrato: Evaluación de la capacidad para utilizar el citrato como fuente de carbono.
• Interpretación global:
  • El perfil IMViC, junto con el crecimiento en medios cromogénicos, orienta al patógeno típico en ITU, que en la mayoría de los casos es Escherichia coli.

Antibiograma

• Procedimiento:
  • Se realiza mediante difusión en agar Mueller-Hinton, siguiendo los estándares del CLSI (2022).
• Propósito:
  • Determinar el perfil de susceptibilidad/resistencia del aislado.
• Aspecto relevante:
  • La posibilidad de aislar cepas productoras de BLEE (Beta-Lactamasas de Espectro Extendido) debe ser considerada en pacientes con ITU recurrentes y antecedentes de tratamientos antibióticos previos.
• Resultado esperado en este caso:

Resistencia a ciprofloxacino y cotrimoxazol, con sensibilidad a fosfomicina y nitrofurantoína, lo que podría indicar un perfil de resistencia asociado a tratamientos previos, y en algunos casos, la presencia de mecanismos de resistencia extendida.

1. Resultados

1. Análisis de Resultados:

• Crecimiento en medios cromogénicos/diferenciales:

El crecimiento de colonias rosadas en Agar MacConkey o CLED indica la capacidad del microorganismo para fermentar lactosa, lo que es un hallazgo fundamental en la identificación de patógenos del tracto urinario.

• Examen de Gram:

La observación de bacilos Gram-negativos orienta el diagnóstico hacia patógenos enterobacterianos.

• Pruebas bioquímicas (Perfil IMViC):

Un perfil con Indol positivo, Methyl Red positivo, Voges-Proskauer negativo y Citrato negativo es característico del agente causal más frecuente en ITU.

• antibiograma:
  La resistencia a ciprofloxacino y cotrimoxazol, junto con la sensibilidad a fosfomicina y nitrofurantoína, sugiere que el microorganismo ha sido expuesto a múltiples terapias, lo que puede favorecer la selección de cepas resistentes. En este caso, se evaluó la posibilidad de que se tratara de una cepa productora de BLEE, pero los resultados permitieron descartarlo.
• La integración de estos hallazgos sugiere que el microorganismo aislado posee las características fenotípicas y bioquímicas típicas del patógeno más común en ITU, lo que es crucial para orientar la terapia adecuada.

1. Identificación del Organismo

La evaluación integral de los resultados obtenidos a partir del crecimiento en medios cromogénicos, el examen de Gram, el perfil IMViC y el antibiograma permite concluir que el microorganismo responsable de la infección es Escherichia coli. Este hallazgo es consistente con la literatura, dado que E. coli es el agente etiológico más común en infecciones urinarias no complicadas.

1. Criterios para el Tratamiento Antimicrobiano

La elección del tratamiento se basa en los siguientes criterios:

• Perfil de susceptibilidad del aislado:

La resistencia a ciprofloxacino y cotrimoxazol obliga a considerar alternativas terapéuticas, siendo la fosfomicina y la nitrofurantoína opciones recomendadas en ITU no complicadas.

• Evaluación de mecanismos de resistencia:

En este caso, se descartó la presencia de cepas productoras de BLEE, lo que refuerza la eficacia de las alternativas terapéuticas seleccionadas.

• Historial de infecciones recurrentes:

Es fundamental seleccionar una terapia antibiótica que erradique eficazmente el microorganismo para prevenir nuevos episodios y la propagación de cepas multirresistentes.

1. Referencias

1. Stamm, W. E., & Norrby, S. R. (2001). Urinary tract infections: disease panorama and challenges. The Journal of Infectious Diseases, 183(Supplement_1), S1-S4.
2. Clinical and Laboratory Standards Institute. (2022). CLSI Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing M100 (32ª ed.).
3. Foxman, B. (2010). The epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. The American Journal of Medicine, 113(Suppl 1), 5S-13S.

Si te apasiona la microbiología y quieres aprender a interpretar casos clínicos reales, nuestros Postgrados en Microbiología Clínica te ofrecen el conocimiento y las herramientas necesarias para desarrollar tu carrera en este campo:

📌 Postgrado Experimental en Microbiología Clínica (Semipresencial)
📌 Postgrado en Microbiología Clínica Teoría (Online)