μ- NOTA 36
By Víctor Deroncelé
En febrero de 2025, se presentó el caso de una niña de 12 años, quien sufrió un accidente con una astilla de madera proveniente de un corral. Mientras jugaba con su hermano, la paciente se clavó el objeto en el borde cubital de la muñeca izquierda. Cinco días después del traumatismo, la herida desarrolló una colección que drenó espontáneamente abundante material purulento y restos de astillas; la lesión, que no fue atendida médicamente, cicatrizó de manera espontánea. Al tercer día posterior al accidente, la niña presentó fiebre, vómitos y algunas deposiciones diarreicas que se autolimitaron. Sin embargo, progresivamente la madre notó que la paciente desarrollaba dificultad para deglutir, visión borrosa y debilidad muscular en ambos miembros. Tras consultas previas en centros de salud sin hallazgos patológicos, la niña fue derivada al consultorio de Neurología del hospital, donde se decidió su internación.
Al ingreso, la paciente estaba lúcida y afebril, pero mostraba marcada dificultad para mantener la cabeza erguida, ptosis palpebral bilateral, visión borrosa, pupilas de respuesta disminuida, dificultad para tragar, voz nasal y debilidad muscular de predominio proximal en miembros superiores e inferiores, junto con reflejos osteotendinosos débiles. La exploración neurológica y la historia clínica, con antecedente de herida penetrante y la evolución progresiva de los síntomas, sugieren la posibilidad de una intoxicación neurológica secundaria a la infección de la herida.
- Metodología Microbiológica
Muestras Obtenidas
- Tipo de muestra:
- Exudado del sitio de la cicatriz en la muñeca (residuo de la herida anterior).
- Muestras de sangre para hemocultivos.
- Método de recolección:
- Se realizó la recolección del exudado y de la sangre bajo estrictos protocolos de asepsia y bioseguridad para garantizar la calidad de las muestras.
Justificación de las Pruebas
Dada la historia clínica –traumatismo con madera y evolución hacia un cuadro neurológico con debilidad muscular y dificultad para tragar– se planteó la sospecha de un proceso tóxico derivado de una infección en la herida. Para confirmar esta hipótesis se optó por un abordaje integral que incluyera:
- Cultivo y aislamiento del microorganismo:
Utilizando medios adecuados para favorecer el crecimiento de bacterias anaerobias formadoras de esporas, potencialmente responsables de la producción de toxina.
- Pruebas bioquímicas y fenotípicas:
La determinación de características enzimáticas y la evaluación de la motilidad pueden aportar datos sobre la naturaleza del microorganismo.
- Métodos moleculares:
La PCR dirigida a genes específicos asociados a la producción de toxina botulínica (aunque el diagnóstico de botulismo de herida requiere la correlación clínica, la detección de Clostridium botulinum en la herida es determinante).
- MALDI-TOF:
Se empleó para la identificación rápida y precisa del aislado, permitiendo confirmar la etiología bacteriana. - Antibiograma:
Se realizó de rutina para determinar el perfil de susceptibilidad del microorganismo, orientando la elección de la terapia antibiótica en caso de complicaciones infecciosas.
Cultivo y Aislamiento
- Medios de cultivo utilizados:
- Medios anaerobios enriquecidos (como Agar Reinforced Clostridial) para favorecer el crecimiento de Clostridium botulinum.
- Agar sangre para evaluar posibles hemólisis.
- Condiciones de incubación:
- Incubación a 37 °C en condiciones anaerobias durante 48-72 horas.
Pruebas Bioquímicas
- Pruebas de actividad enzimática y crecimiento:
Se evaluaron parámetros que pueden apoyar la identificación de bacterias formadoras de esporas y capaces de producir toxinas, aunque la confirmación se basa en métodos moleculares.
Métodos Moleculares
- PCR:
Se realizó la amplificación de fragmentos específicos de genes asociados a la toxina botulínica, lo cual es fundamental para confirmar la producción de la toxina en el contexto de una herida contaminada.
MALDI-TOF
- Aplicación:
La espectrometría de masas se empleó para identificar el microorganismo basándose en su perfil proteico único, proporcionando una confirmación precisa a nivel de especie.
Antibiograma
Aunque el enfoque principal en el botulismo de herida es la neutralización de la toxina mediante antitoxina, se realizó un antibiograma de rutina para determinar la sensibilidad del aislado, ya que:
- Permite orientar el uso de antibióticos en la erradicación de la infección local.
- Es de rutina en casos de infecciones para evaluar patrones de resistencia y guiar medidas de control.
- Resultados
| Prueba | Resultado |
| Crecimiento en medios anaerobios | Aislamiento de colonias compatibles con bacterias formadoras de esporas, con características morfológicas sugestivas |
| Agar Sangre | No se observó hemólisis significativa |
| Pruebas bioquímicas | Perfil compatible con bacterias anaerobias formadoras de esporas |
| PCR (genes asociados a toxina botulínica) | Positiva, indicando la presencia de material genético relacionado con la producción de toxina botulínica |
| Identificación mediante MALDI-TOF | Confirmación del aislado como Clostridium botulinum |
| Antibograma | Aislado sensible a metronidazol y penicilina; se documentó resistencia variable en otros agentes según protocolos CLSI |
- Análisis de Resultados
- Crecimiento en Medios Anaerobios:
Clostridium botulinum es un organismo anaerobio que requiere ambientes sin oxígeno para su crecimiento. En este caso, el cultivo se realizó en medios anaerobios enriquecidos (por ejemplo, Agar Reinforced Clostridial o medios similares), los cuales favorecen la germinación de sus esporas. Las colonias aisladas se presentaron como pequeñas, con bordes irregulares y una apariencia opaca o traslúcida. Aunque la hemólisis en agar sangre fue mínima o ausente, esto es consistente con el perfil fenotípico del microorganismo.
- Pruebas Bioquímicas:
Las pruebas bioquímicas realizadas complementaron el aislamiento en medios anaerobios. Entre los hallazgos más relevantes se incluyen:
-
- Prueba de Esporulación: Dado que C. botulinum es formador de esporas, la capacidad de producir esporas en condiciones específicas es un indicador importante.
- Prueba de Catalasa y otras Actividades Enzimáticas: Aunque muchas bacterias anaerobias presentan resultados negativos en la prueba de catalasa, se evaluaron otras actividades enzimáticas que pueden apoyar la identificación de un microorganismo formador de esporas.
- Hemólisis en Agar Sangre: La ausencia o presencia muy leve de hemólisis (a diferencia de otros patógenos que pueden causar hemólisis marcada) respalda la sospecha de C. botulinum.
- Detección Molecular de Genes Toxigénicos:
La aplicación de la PCR permitió la detección de fragmentos específicos del gen bont (botulinum neurotoxin), el cual codifica la toxina responsable del cuadro neurológico observado en la paciente. Se utilizaron primers específicos para distintas variantes de este gen, garantizando así la especificidad del resultado. La presencia del gen bont confirma de forma molecular que el aislado posee la capacidad para producir la toxina botulínica, lo que es determinante para el diagnóstico del botulismo de herida.
- Identificación mediante MALDI-TOF:
La técnica de espectrometría de masas MALDI-TOF se empleó para analizar el perfil proteico del aislado. Cada microorganismo posee un patrón proteico único, lo que permitió confirmar la identidad a nivel de especie de manera rápida y precisa. Este método complementa y refuerza los hallazgos obtenidos por las pruebas bioquímicas y la PCR.
- Identificación
La integración de los hallazgos obtenidos mediante el aislamiento en medios anaerobios, las pruebas bioquímicas, la detección molecular de genes relacionados con la toxina botulínica y la confirmación por MALDI-TOF, permitió concluir de manera definitiva que el microorganismo responsable del cuadro clínico es Clostridium botulinum.
- Referencias
- Centers for Disease Control and Prevention. (2011). Botulism. In Manual for the Surveillance of Foodborne Disease.
- Farber, J. M., & Peterkin, P. I. (1991). Listeria monocytogenes, a food-borne pathogen. Microbiological Reviews, 55(3), 476-511.
- Johnson, E. A., & Bradshaw, M. (2010). Wound Botulism: A Case Series and Review of the Literature. Clinical Infectious Diseases, 50(6), 933-938.
- Clinical and Laboratory Standards Institute. (2022). CLSI Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing M100 (32ª ed.).
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