Caso de estudio 54: Shock séptico de origen urinario en paciente inmunodeprimido con aislamiento de bacilo carbapenemasa-productor

μ- NOTA 84

By Víctor Deroncelé

Paciente masculino de 52 años, receptor de trasplante renal hace 8 meses, bajo tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y micofenolato.

Acude a urgencias por:

• 🌡️ Fiebre de 39.5 °C
•  Disuria, polaquiuria y dolor lumbar derecho
• 🩸 TA 85/50 mmHg, taquicardia, piel moteada
• Glasgow 14/15, sin foco evidente salvo uropático

Laboratorio:

📋 Diagnóstico presuntivo: ITU complicada con sepsis grave
→ Ingreso en UCI, inicio empírico con meropenem + amikacina

1. Metodología microbiológica clásica

Muestras obtenidas:

• Orina por sonda estéril
• Hemocultivos x2
• Cultivo directo en medios selectivos y cromogénicos

🔬 Técnicas utilizadas:

• Gram, cultivo en CLED, McConkey y CHROMagar KPC
• Identificación por MALDI-TOF MS
• Antibiograma (EUCAST)
• Detección de carbapenemasa: test de sinergia con ácido borónico
• Confirmación molecular: PCR blaKPC

1. Resultados microbiológicos y razonamiento diagnóstico

Tinción de Gram:

Bacilos Gram negativos, no fermentadores, con abundantes PMN

🧫 Cultivo:

• Crecimiento puro en orina >10⁵ ufc/mL
• Colonias mucosas en McConkey, oxidasa (–), fermentadoras de lactosa
• Hemocultivos positivos a las 18 h → mismo organismo

Identificación:
→ Klebsiella pneumoniae

📌 Sospecha de BLEE/carbapenemasa por antecedentes y tratamiento previo

📋 3. Antibiograma interpretado (EUCAST 2024)

Prueba de sinergia con ácido borónico: positiva
🧬 PCR: detección del gen bla_KPC → confirmado

1. Identificación del agente

Confirmado como:
Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC (K. pneumoniae carbapenemase)
(BLEE + carbapenemasa clase A, codificada por blaKPC, de diseminación mundial)

💊 5. Manejo clínico-microbiológico

📋 Modificación del tratamiento:

• Suspensión de meropenem
• Inicio de ceftazidima-avibactam 2.5 g IV c/8 h
• Adición de colistina en dosis de carga + mantenimiento (considerando PK/PD y función renal)

📌 Se controla función renal cada 12 h
📌 Cultivos de vigilancia cada 48 h

Para microbiólogos

• La detección de carbapenemasas requiere pruebas fenotípicas específicas (ácido borónico, Carba NP) y confirmación molecular
• Las KPC son enzimas clase A, inhibibles por avibactam y vaborbactam
• Los genes blaKPC se encuentran en plásmidos móviles, frecuentemente asociados a clones de alto riesgo como ST258
• Las cepas KPC+ suelen ser multirresistentes y requieren interpretación cuidadosa del antibiograma con nuevos inhibidores β-lactamasa

🤔 Preguntas de reflexión

1. ¿Cómo afecta la mutación de porinas (OmpK35/36) la eficacia de combinaciones tipo ceftazidima-avibactam en cepas KPC productoras?
2. ¿Qué estrategias de vigilancia genómica permiten detectar la propagación clonal de cepas ST258 portadoras de KPC a nivel hospitalario?
3. ¿Qué riesgos clínicos existen en el uso prolongado de colistina, y qué alternativas no nefrotóxicas están en evaluación para tratar cepas PDR?
4. ¿Qué rol podrían tener las terapias combinadas sinérgicas (fosfomicina + cefiderocol) en infecciones profundas por enterobacterias KPC+ resistentes a nuevas combinaciones?

📚 Referencias

• EUCAST 2024: Breakpoints for Enterobacterales
• Nordmann P et al. KPC-producing Klebsiella pneumoniae: a worldwide concern, Clin Microbiol Rev, 2023
• CLSI M100 (2024): Standards for Detection of Carbapenemases
• CDC 2024: Containment of KPC-producing CRE
• Tamma PD et al., IDSA Guidance on Treatment of Gram-Negative Infections, 2023

💡 ¿Sabías que…?
Ceftazidima-avibactam es activa frente a KPC, pero no frente a metalo-β-lactamasas (NDM, VIM), por lo que es clave detectar el tipo de carbapenemasa antes de instaurar tratamiento dirigido.