μ- NOTA 78
By Víctor Deroncelé
Paciente varón de 68 años, con antecedentes de:
- Hiperplasia prostática benigna (HPB), con colocación de sonda vesical intermitente
- Infecciones urinarias previas (≥3 en el último año)
- Uso reciente de ciprofloxacino por cuadro similar
📆 Consulta en urgencias por:
🌡️ Fiebre de 38.7 °C
Disuria intensa, polaquiuria, dolor suprapúbico
Examen de orina: piuria masiva, leucocituria y bacteriuria significativa
PCR 110 mg/L, leucocitos 14.000/μL
📋 Diagnóstico presuntivo: ITU febril complicada en paciente con factores de riesgo para BLEE
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Orina por punción suprapúbica (para evitar contaminación)
- Hemocultivos
Urocultivo con antibiograma ampliado
Técnicas realizadas:
- Cultivo en CLED y MacConkey
- Pruebas bioquímicas (IMViC, TSI, LIA, ONPG)
- Antibiograma por disco difusión y E-test
- Prueba fenotípica de doble disco para BLEE
- PCR en tiempo real (target: blaCTX-M)
- Resultados microbiológicos y razonamiento diagnóstico
🧫 Urocultivo:
- Crecimiento puro >10⁵ ufc/mL
- Colonias lactosa (+), olor característico
- Gram: bacilos Gram negativos
- Pruebas bioquímicas: patrón clásico de E. coli
Antibiograma (EUCAST 2024):
| Antibiótico | Resultado | Interpretación |
| Ampicilina | R | Resistente |
| Cefotaxima | R | BLEE sospechada |
| Ceftazidima | R | BLEE sospechada |
| Cefepima | I | Disminución de sensibilidad |
| Piperacilina/Tazobactam | R | Inactivo por BLEE |
| Meropenem | S | Sensible |
| Fosfomicina (orina) | S | Sensible |
| Nitrofurantoína | S | Sensible |
| Ciprofloxacina | R | Resistencia asociada |
| Gentamicina | R | Resistencia plasmídica |
Confirmación de BLEE:
- Prueba de doble disco (cefotaxima ± clavulánico): halo aumentado >5 mm → POSITIVO
- PCR: detección de gen blaCTX-M-15 → confirmado
- Identificación del agente
Confirmado como:
Escherichia coli productor de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) tipo CTX-M-15
📌 Asociado a clones hipervirulentos como ST131, responsables de diseminación comunitaria y nosocomial
💊 4. Manejo clínico-microbiológico
📋 Tratamiento dirigido:
- Meropenem 1 g IV c/8 h (ajustado por función renal)
- Duración total: 10 días
- Se consideró terapia secuencial oral con fosfomicina al alta
📌 Medidas adicionales:
- Retiro de sonda vesical
- Seguimiento ambulatorio con cultivos de control
Para microbiólogos
- CTX-M es el grupo de BLEE más prevalente en E. coli a nivel mundial, especialmente CTX-M-15, de origen plasmídico y fácil diseminación
- Las cepas productoras de CTX-M suelen ser multirresistentes: resistencia cruzada a quinolonas, aminoglucósidos y TMP/SMX
- El clon ST131-H30-Rx se asocia con infecciones urinarias graves, bacteriemias y alta recurrencia
- La detección fenotípica de BLEE puede fallar frente a coexpresión de AmpC o pormutaciones; la PCR es el gold standard
🤔 Preguntas de reflexión
- ¿Qué implicancias tiene la coexpresión de BLEE (CTX-M) y mecanismos de resistencia a carbapenémicos en E. coli y cómo afecta el diseño de tratamientos empíricos?
- ¿Cuál es el papel de las plataformas de secuenciación genómica en la vigilancia de clones hipervirulentos como ST131, y cómo se correlaciona esto con patrones de resistencia regionales?
- ¿Qué rol podrían tener combinaciones no convencionales como cefiderocol o temocilina en infecciones urinarias complicadas por BLEE resistentes a quinolonas y aminoglucósidos?
- ¿Qué marcadores fenotípicos pueden alertar al laboratorio de la presencia de genes CTX-M, incluso antes de la PCR?
📚 Referencias
- Rodríguez-Baño J et al. Epidemiology and Treatment of Multidrug-Resistant E. coli, Clin Microbiol Rev, 2022
- EUCAST 2024. Breakpoints for Enterobacterales
- Pitout JD, Peirano G. CTX-M-type β-lactamases: A global threat, JAC, 2023
- CDC AR Lab Network Report, 2023
💡 ¿Sabías que…?
El gen blaCTX-M surgió por transferencia horizontal desde especies ambientales de Kluyvera, y su diseminación global está fuertemente asociada al uso masivo de antibióticos en medicina ambulatoria y veterinaria.
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