μ- NOTA 61
By Víctor Deroncelé
Varón de 49 años, paciente con trasplante hepático reciente (3 meses), consulta en Urgencias por:
🔴 Dolor perianal progresivo
Edema e induración en región perianal izquierda
🌡️ Fiebre de 38,7 °C
Escalofríos intermitentes y malestar general
📌 Contexto clínico:
- Inmunosupresión activa: tacrolimus + prednisona
- Historia previa de fisura anal crónica
- Sin antecedentes recientes de hospitalización prolongada
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Aspirado purulento mediante punción percutánea guiada por ecografía
- Hemocultivos (por fiebre)
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram del material purulento
- Cultivo aerobio y anaerobio
- Pruebas de identificación rápida
Justificación diagnóstica:
En abscesos profundos, especialmente en inmunodeprimidos, la infección suele ser polimicrobiana con participación de anaerobios y enterococos. El aislamiento temprano guía terapia combinada.
Diagrama diagnóstico:
A à B
B à C
C à D
- Técnicas microbiológicas
🔬 Pruebas clásicas:
- Gram directo: detección de bacilos Gram negativos, cocobacilos anaerobios y cocos Gram positivos
- Cultivo:
- Agar sangre, MacConkey, agar chocolate (aerobios)
- Agar CDC, Schaedler, Bacteroides Bile Esculin (anaerobios)
- Incubación: Aerobia y anaerobia estricta (48–72 h)
⚡ Técnicas complementarias:
- Identificación por MALDI-TOF MS
- Antibiograma completo según EUCAST 2024 (incluyendo anaerobios si es necesario)
📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico
Paso 1: Observaciones iniciales
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| Gram directo | Bacilos GN + cocos GP en cadenas + cocobacilos GN pleomorfos | Infección polimicrobiana probable |
Paso 2: Cultivo
| Medio | Resultado | Interpretación |
| Agar sangre (aerobio) | Enterococcus faecalis aislado | Cocos GP implicados |
| MacConkey | Sin aislamiento significativo | (ausencia de bacilos GN aerobios predominantes) |
| Agar anaerobio | Bacteroides fragilis aislado | Bacilos GN anaerobios obligados |
Paso 3: Identificación y sensibilidad
- MALDI-TOF MS:
- Enterococcus faecalis
- Bacteroides fragilis
- Sensibilidad antimicrobiana:
| Antibiótico | E. faecalis | B. fragilis |
| Ampicilina | Sensible | Intrínsecamente resistente |
| Piperacilina-tazobactam | Sensible | Sensible |
| Metronidazol | No aplica | Sensible |
| Ciprofloxacino | Resistente | Variable |
🧬 4. Identificación de los Agentes
🔬 Infección polimicrobiana:
- Enterococcus faecalis (coco Gram positivo, flora intestinal)
- Bacteroides fragilis (bacilo Gram negativo anaerobio estricto)
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
Tratamiento dirigido:
- 💉 Piperacilina-tazobactam IV
- Alternativa: combinación de ampicilina + metronidazol si sensibilidad documentada
📋 Medidas adicionales:
- Drenaje quirúrgico completo del absceso
- Control de la inmunosupresión de mantenimiento
- Vigilancia de signos de progresión sistémica (bacteriemia)
📊 Tabla comparativa: Patógenos habituales en abscesos perianales
| Agente | Gram | Tipo | Resistencia relevante |
| Enterococcus faecalis | GP | Facultativo | Fluoroquinolonas |
| Bacteroides fragilis | GN | Anaerobio | Ampicilina, cefalosporinas |
| Escherichia coli | GN | Facultativo | BLEE ocasional |
🎯 6. Para microbiólogos
- La infección polimicrobiana es la norma en abscesos perianales, especialmente en inmunocomprometidos.
- El drenaje quirúrgico + terapia antimicrobiana dirigida es esencial para curación.
- Bacteroides fragilis es el anaerobio más frecuentemente implicado en infecciones intraabdominales y perianales.
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Qué riesgos conlleva no cubrir anaerobios en infecciones perianales complicadas?
- ¿Cómo afecta la inmunosupresión al pronóstico de infecciones profundas?
📚 8. Referencias actualizadas
- Brook I. Microbiology and management of perirectal abscesses. Clin Infect Dis. 2022.
- EUCAST 2024. Breakpoints para anaerobios y Enterococcus spp.
- IDSA Guidelines on Skin and Soft Tissue Infections, 2023.
💡 ¿Sabías que…?
Bacteroides fragilis es uno de los pocos anaerobios que puede producir β-lactamasas, contribuyendo a fallos terapéuticos si no se seleccionan antimicrobianos adecuados.
Si te apasiona la microbiología y quieres aprender a interpretar casos clínicos reales, nuestros Postgrados en Microbiología Clínica te ofrecen el conocimiento y las herramientas necesarias para desarrollar tu carrera en este campo:
📌 Postgrado Experimental en Microbiología Clínica (Semipresencial)
📌 Postgrado en Microbiología Clínica Teoría (Online)
