μ- NOTA 80
By Víctor Deroncelé
Paciente masculino de 71 años, ingresado por cirugía programada de resección de colon sigmoideo por diverticulitis complicada con perforación contenida.
🗓️ Posoperatorio inicial favorable, con antibióticos empíricos y soporte nutricional. A partir del día 5, comienza a presentar:
- 🌡️ Fiebre intermitente (hasta 38.8 °C)
- 🧓 Astenia, hipotensión leve, deterioro general
- 🟡 Oliguria y aumento progresivo de creatinina
- 🚫 No dolor abdominal ni signos de peritonismo
- Creatinina al alza: de 1.2 a 2.3 mg/dL en 48 h
Se solicitan: urocultivo, hemocultivos y ecografía renal
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Orina por sonda vesical
- Hemocultivos periféricos x2
- Se mantiene antibioterapia empírica (piperacilina/tazobactam)
Procedimientos realizados:
- Cultivo en agar CLED, McConkey y sangre
- Identificación bioquímica convencional (TSI, LIA, IMViC, citrato, ONPG)
- Antibiograma por disco difusión y MIC (EUCAST)
- Resultados microbiológicos y razonamiento diagnóstico
Urocultivo:
- Crecimiento puro ≥10⁵ ufc/mL
- Colonias lactosa (+) en McConkey
- Motilidad positiva
- Catalasa (+), oxidasa (–)
🔬 Pruebas bioquímicas:
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| TSI | Ácido/ácido + gas | Fermentador de glucosa/lactosa |
| LIA | Lisina negativa | Distingue de E. coli |
| Citrato de Simmons | Positivo | Útil para Citrobacter/Enterobacter |
| Indol | Negativo | Compatible con Citrobacter freundii |
| ONPG | Positivo | Lactosa lenta (+) |
| Ureasa | Variable (+) | Compatible con el género |
📋 Identificación rápida (MALDI-TOF MS):
→ Citrobacter freundii
🔬 Hemocultivos: positivos a las 48 h, mismo patrón bacteriano → bacteriemia secundaria a ITU complicada
- Identificación del agente
Confirmado como:
Citrobacter freundii
(Bacilo Gram negativo entérico oportunista, productor potencial de β-lactamasas tipo AmpC inducibles, implicado en ITUs nosocomiales y bacteriemias)
💊 4. Antibiograma interpretado (EUCAST 2024)
| Antibiótico | CMI / Resultado | Interpretación |
| Ampicilina | R | Resistente natural |
| Amoxicilina/ác. clavulánico | R | Resistencia inducible |
| Piperacilina/tazobactam | I | Eficacia incierta |
| Ceftriaxona | R | Probable AmpC |
| Cefepima | S | Estable frente a AmpC |
| Meropenem | S | Sensible |
| Ciprofloxacino | S | Sensible |
| Gentamicina | S | Sensible |
| Fosfomicina (orina) | S | Útil en ITU baja |
📌 Presencia de perfil de resistencia compatible con AmpC inducible (resistencia a cefalosporinas de 3.ª generación, inhibidores β-lactamasa)
- Análisis microbiológico
- Citrobacter freundii forma parte de la microbiota intestinal, pero puede causar infecciones nosocomiales graves en pacientes con:
- Cirugías abdominales recientes
- Sondas urinarias prolongadas
- Disfunción renal o inmunosupresión
- Produce β-lactamasas tipo AmpC → puede inducir resistencia bajo presión antibiótica
💊 6. Manejo clínico-microbiológico
📋 Tratamiento ajustado:
- Cambio a cefepima 2 g IV c/12 h o meropenem 1 g c/8 h
(según disponibilidad local y evolución clínica)
📌 Retiro progresivo de sonda vesical
📌 Seguimiento con nuevos hemocultivos tras 48 h de tratamiento dirigido
📊 Tabla diferencial: Enterobacterias con resistencia inducible (AmpC)
| Género | AmpC cromosómico | Comentario |
| Citrobacter freundii | Sí | ↑ riesgo con cefalosporinas |
| Enterobacter cloacae | Sí | Similar perfil |
| E. coli | No (excepto plasmídico) | Usualmente sensible |
| Klebsiella pneumoniae | No (pero BLEE frecuente) | BLEE ≠ AmpC |
🎯 7. Para microbiólogos
- C. freundii puede inducir resistencia in vivo durante tratamiento con β-lactámicos, especialmente cefalosporinas
- No debe utilizarse ceftriaxona ni amoxicilina-clavulánico ante sospecha de AmpC
- Confirmar perfil mediante antibiograma + pruebas fenotípicas o PCR si está disponible
🤔 8. Preguntas de reflexión
- ¿Cómo distinguir clínicamente una bacteriemia secundaria a ITU frente a una primaria con uropatógeno?
- ¿Qué precauciones debe tomar el laboratorio al informar CMI intermedias de β-lactámicos en bacterias con AmpC?
📚 9. Referencias
- EUCAST 2024. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters
- CLSI M100 (2024): Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing
- Tamma et al. Treatment of AmpC β-lactamase–producing Enterobacterales, JAMA 2021
💡 ¿Sabías que…?
Las AmpC β-lactamasas pueden expresarse de forma inducible o constitutiva. En C. freundii, esto significa que puede parecer sensible inicialmente, pero volverse resistente durante el tratamiento si se usa una cefalosporina inadecuada.
Si te apasiona la microbiología y quieres aprender a interpretar casos clínicos reales, nuestros Postgrados en Microbiología Clínica te ofrecen el conocimiento y las herramientas necesarias para desarrollar tu carrera en este campo:
📌 Postgrado Experimental en Microbiología Clínica (Semipresencial)
📌 Postgrado en Microbiología Clínica Teoría (Online)
