μ- NOTA 72
By Víctor Deroncelé
Varón de 76 años, hospitalizado desde hace 8 días por insuficiencia cardíaca descompensada, comienza con:
💨 Tos productiva con esputo purulento verdoso
🌡️ Fiebre de 38,2 °C
Disminución de la saturación basal (88% en reposo)
📌 Contexto clínico:
- Tratamiento antibiótico empírico inicial con amoxicilina-clavulánico
- Portador de sonda nasogástrica y oxigenoterapia continua
- Colonización previa por bacilos GN no fermentadores (sin documentación de aislamiento reciente)
- Metodología microbiológica clásica
Muestras obtenidas:
- Esputo matutino espontáneo (verificado por citología directa)
- Hemocultivos (por fiebre hospitalaria)
- Gasometría arterial
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram y análisis citológico
- Cultivo cuantitativo en medios diferenciales
- Pruebas bioquímicas básicas para bacilos GN
- Antibiograma completo según EUCAST 2024
Justificación diagnóstica:
El cambio en la calidad del esputo, junto con fiebre y estancia hospitalaria >5 días, sugiere neumonía nosocomial. El aislamiento microbiológico orienta tratamiento dirigido y control epidemiológico.
Diagrama diagnóstico:
A à B
B à C
C à D
- Técnicas microbiológicas
🔬 Pruebas clásicas:
- Citología del esputo:
- 25 PMN/campo y <10 células epiteliales ➜ muestra válida
- Tinción de Gram:
- Bacilos Gram negativos con PMN abundantes
- Cultivo:
- Agar sangre: colonias mucoides grandes
- MacConkey: lactosa positivas (colonias rosadas)
- Pruebas bioquímicas:
- Indol (-), ureasa (+), citrato (+)
⚡ Técnicas complementarias:
- Identificación por MALDI-TOF MS
- Antibiograma por microdilución automatizada (sistema VITEK® o Phoenix®)
- Prueba de sinergia con clavulánico → BLEE
- Prueba de carbapenemasa (mCIM o PCR)
📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico
Paso 1: Observaciones iniciales
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| Gram del esputo | Bacilos GN + abundantes PMN | Infección activa probable |
| Citología del esputo | Muestra adecuada | Recuento válido |
| MacConkey | Colonias rosadas, mucoides | Lactosa (+), probable Enterobacteriaceae |
Paso 2: Identificación definitiva
- MALDI-TOF MS: Klebsiella pneumoniae
Paso 3: Antibiograma completo (EUCAST 2024)
| Antibiótico | CMI (µg/mL) | Interpretación | Observaciones |
| Ampicilina | >32 | Resistente | Resistencia natural |
| Amoxicilina-clavulánico | >32 | Resistente | BLEE confirmada |
| Cefotaxima | >8 | Resistente | BLEE (+) |
| Ceftazidima | >8 | Resistente | BLEE (+) |
| Cefepime | 2 | Sensible ↑ | Efectividad disminuida |
| Piperacilina-tazobactam | >64 | Resistente | Sinergia ineficaz |
| Meropenem | 0.25 | Sensible | Sin carbapenemasa |
| Ertapenem | 1 | Sensible ↑ | Dosis optimizada necesaria |
| Ciprofloxacino | >1 | Resistente | Mutaciones en topoisomerasa |
| Amikacina | ≤4 | Sensible | Buena opción parenteral |
| Fosfomicina (solo urinario) | – | No aplicable | |
| Colistina | 1 | Sensible | Última línea, se evitó uso |
➡️ BLEE confirmada por sinergia con clavulánico y sensibilidad conservada a carbapenémicos
- Identificación del Agente
🔬 Identificación definitiva:
Klebsiella pneumoniae BLEE productora (multirresistente)
(Bacilo GN entérico, encapsulado, con perfil multirresistente a β-lactámicos, incluyendo penicilinas y cefalosporinas de 3ª generación, pero sin carbapenemasa).
💊 5. Manejo clínico-microbiológico
📋 Tratamiento dirigido:
- 💉 Meropenem IV 1 g c/8 h (ajustado por función renal)
- Alternativa: cefiderocol o combinaciones β-lactámico/inhibidor (si acceso disponible)
Otras medidas:
- Aislamiento de contacto (precaución por gota + contacto)
- Evaluación de colonización en entorno si brote documentado
- Revisión de profilaxis antibiótica empírica institucional
📊 Tabla comparativa: Perfil típico de K. pneumoniae BLEE vs no BLEE
| Característica | BLEE (-) | BLEE (+) |
| Cefotaxima / Ceftazidima | S | R |
| Inhibición por clavulánico | No | Sí |
| Meropenem | S | S |
| Piperacilina-Tazobactam | S | R |
🎯 6. Para microbiólogos
- Las cepas BLEE presentan resistencia cruzada a múltiples betalactámicos, incluso algunos con inhibidores.
- El uso de cefotaxima y ceftazidima como marcadores clásicos sigue siendo útil para detectar BLEE.
- En K. pneumoniae BLEE, los carbapenémicos siguen siendo la primera línea de tratamiento, salvo que se detecte una carbapenemasa (KPC, OXA-48, etc.).
🤔 7. Preguntas de reflexión
- ¿Cómo interpretar un antibiograma con K. pneumoniae sensible a meropenem pero resistente a ertapenem?
- ¿Qué impacto tiene el uso sistemático de piperacilina-tazobactam en la selección de BLEE?
📚 8. Referencias actualizadas
- EUCAST 2024. Breakpoints for Enterobacterales
- CLSI M100 (2024): Interpretive criteria and methods
- WHO priority pathogens list: K. pneumoniae BLEE as critical threat
💡 ¿Sabías que…?
Hasta el 50% de cepas de K. pneumoniae hospitalarias en UCI pueden ser productoras de BLEE, y hasta el 10% de ellas evolucionan hacia producción de carbapenemasas, comprometiendo casi todas las opciones terapéuticas.
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