Caso de estudio 40: Cribado nasal en paciente en hemodiálisis crónica

μ- NOTA 70

By Víctor Deroncelé

Hombre de 63 años, en programa de hemodiálisis crónica ambulatoria, es derivado para:

Cribado nasal rutinario en el contexto de un protocolo de vigilancia microbiológica institucional.

📌 Contexto clínico:

• Enfermedad renal crónica terminal, hemodiálisis tres veces por semana
• Portador de catéter venoso central tunelizado
• Asintomático al momento del estudio
• Sin infecciones recientes ni uso de antibióticos en el último mes

1. Metodología microbiológica clásica

Muestras obtenidas:

• Hisopado nasal bilateral con medio de transporte Stuart

Procedimientos realizados:

• Inoculación en medios selectivos y diferenciales para cocos Gram positivos
• Tinción de Gram
• Pruebas bioquímicas rápidas
• Evaluación de sensibilidad a betalactámicos

Justificación diagnóstica:

En pacientes en hemodiálisis, la detección de microorganismos colonizantes en fosas nasales puede anticipar infecciones asociadas a catéter. El estudio permite implementar estrategias preventivas.

Diagrama diagnóstico:

A àB

B à C

C à D

1. Técnicas microbiológicas

🔬 Pruebas clásicas:

• Tinción de Gram: cocos Gram positivos en racimos
• Cultivo:
  • Medio sal manitol: colonias doradas con halo amarillo (fermentación)
  • Medio cromogénico selectivo: colonias color magenta
• Pruebas bioquímicas:
  • Catalasa: positiva
  • Prueba de coagulasa (látex): positiva

⚡ Técnicas complementarias:

• Disco de cefoxitina (30 µg) para detección de resistencia a betalactámicos
• Identificación rápida por MALDI-TOF MS
• PCR para detección de resistencia genética (solo en entornos de brote)

📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico

Paso 1: Observaciones iniciales

Paso 2: Pruebas bioquímicas y fenotipo de resistencia

🧬 4. Identificación del Agente

🔬 Identificación definitiva mediante MALDI-TOF MS:

Coco Gram positivo coagulasa positivo, resistente a meticilina
Identificado como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)

💊 5. Manejo clínico-microbiológico

📋 Conducta recomendada en este contexto:

• No tratamiento sistémico en paciente portador nasal asintomático
• En casos con indicación específica (cirugía, brote, infección activa):
  • 💧 Mupirocina intranasal BID por 5 días
  • 🧴 Clorhexidina tópica 4% para higiene corporal

Seguimiento:

• Control de colonización post-descolonización (día 7 y 14)
• Revaluación de riesgo según estado del catéter y condiciones clínicas

📊 Tabla comparativa: Evaluación microbiológica de cocos GP en nariz

🎯 6. Para microbiólogos

• La detección de cepas resistentes a meticilina en portadores nasales es esencial en pacientes con dispositivos invasivos.
• La cefoxitina es superior a meticilina para la detección fenotípica de resistencia.
• La colonización por MRSA nasal no implica infección, pero sí riesgo aumentado de bacteriemia en hemodiálisis.

🤔 7. Preguntas de reflexión

• ¿Cuándo debe indicarse una estrategia activa de descolonización nasal?
• ¿Qué implicancias epidemiológicas tiene detectar MRSA en pacientes sin infección?

📚 8. Referencias actualizadas

• CLSI M100 (2024): interpretación para Staphylococcus aureus
• CDC. Management of MRSA Colonization, 2022
• EUCAST 2024. Breakpoints para cefoxitina en cocos GP

💡 ¿Sabías que…?

El 20–30% de los pacientes en hemodiálisis crónica son portadores persistentes de S. aureus, y hasta el 5–8% colonizados por cepas resistentes a meticilina (MRSA), lo que aumenta considerablemente el riesgo de infecciones del acceso vascular.

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