Caso de estudio 28: Cistitis recurrente en mujer joven

μ- NOTA 58

By Víctor Deroncelé

Mujer de 34 años, consulta por cuadro de:

🚽 Disuria intensa

🟡 Polaquiuria

🔴 Hematuria microscópica

📌 Contexto clínico:

• ≥3 episodios de cistitis en el último año
• Último tratamiento con fosfomicina hace 2 meses
• No relaciones sexuales recientes
• Sin fiebre ni dolor lumbar
• No embarazo ni comorbilidades relevantes

1. Metodología microbiológica clásica

Muestras obtenidas:

• Orina de chorro medio con técnica estéril
• Recolección previa a inicio de antibiótico

Procedimientos realizados:

• Tinción de Gram de orina no centrifugada
• Cultivo cuantitativo
• Detección fenotípica de BLEE por método de sinergia con discos

Justificación diagnóstica:

Ante recurrencia y antibioterapia reciente, es fundamental descartar presencia de E. coli productora de BLEE u otros mecanismos de resistencia.

Diagrama diagnóstico:

A à B

B à C

D

1. Técnicas microbiológicas

🔬 Pruebas clásicas:

• Gram directo de orina: bacilos Gram negativos + leucocitos
• Cultivo:
  • Asa calibrada (0.001 mL) en CLED y MacConkey
  • Incubación 35–37 °C por 24 h

⚡ Técnicas complementarias:

• Identificación por MALDI-TOF MS
• Detección de BLEE por sinergia con discos (cefotaxima + clavulánico)
• Confirmación por test rápido NG-Test CTX-M (si disponible)
• Sensibilidad por microdilución automatizada (EUCAST 2024)

📋 3. Resultados y razonamiento diagnóstico

Paso 1: Gram y cuantificación

Paso 2: Cultivo

Paso 3: Identificación y sensibilidad

• MALDI-TOF MS: Escherichia coli
• Detección de BLEE: Positiva (sinergia con clavulánico)

🧬 4. Identificación del Agente

🔬 Identificación definitiva:

Escherichia coli BLEE productora

(Aislamiento significativo en paciente con recurrencia, con resistencia a cefalosporinas de tercera generación y quinolonas).

💊 5. Manejo clínico-microbiológico

Tratamiento dirigido:

• 💊 Fosfomicina trometamol 3 g VO cada 48 h × 2 dosis
  (adecuado para BLEE urinaria sin fiebre)

📋 Medidas adicionales:

• Educación en medidas preventivas (hidratación, micción poscoital)
• Registro del perfil de sensibilidad para futura recurrencia
• Evaluación de necesidad de estudio urológico si persisten recurrencias

Tabla comparativa: E. coli sensible vs BLEE productora

🎯 6. Puntos clave para microbiólogos

• La detección de BLEE en ITU comunitarias es cada vez más frecuente, especialmente en mujeres jóvenes con tratamiento antibiótico previo.
• Las pruebas de sinergia con clavulánico son el estándar clásico para detectar BLEE en laboratorio.
• Fosfomicina y nitrofurantoína mantienen excelente actividad frente a BLEE urinarias no complicadas.

🤔 7. Preguntas de reflexión

• ¿En qué situaciones se justifica solicitar pruebas de BLEE en una paciente ambulatoria?
• ¿Por qué es un error tratar empíricamente con quinolonas sin urocultivo en mujeres con cistitis recurrente?

📚 8. Referencias actualizadas

• Gupta K, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Clin Infect Dis. 2023.
• EUCAST 2024. Puntos de corte para Enterobacterales.
• WHO Priority Pathogens List (2023): BLEE como amenaza crítica.

💡 ¿Sabías que…?

Hasta un 25% de E. coli causantes de ITU en mujeres jóvenes que han recibido antibióticos en los últimos 3 meses pueden ser productoras de BLEE, incluso sin hospitalización previa.

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