Caso de estudio 13: Lesiones cutáneas tras baños recreativos en piscina domiciliaria

μ- NOTA 43

By Víctor Deroncelé

Niña de 9 años, sin antecedentes médicos relevantes, acude a consulta ambulatoria por presentar un cuadro de lesiones cutáneas pruriginosas de aparición progresiva en los últimos tres días. La paciente no ha presentado fiebre, vómitos ni signos sistémicos. En la exploración física se evidencian múltiples pápulas eritematosas, pústulas superficiales y algunas lesiones con halo inflamatorio. La distribución es amplia: tronco, extremidades y región glútea; se respeta el área facial y el cuero cabelludo.

Durante la anamnesis, la madre refiere como único antecedente reciente la exposición diaria a una piscina inflable de vinilo, instalada hace una semana en el jardín de su domicilio en zona periurbana. El llenado se realizó con agua del grifo, sin uso posterior de desinfectantes ni filtrado. Las lesiones comenzaron 48 horas después del primer baño. Ningún otro miembro de la familia ha presentado síntomas.

Dado el contexto y la evolución, se sospecha una foliculitis bacteriana de probable origen ambiental, y se decide proceder con estudio microbiológico.

🧫 1. Metodología Microbiológica

🔍 Muestras obtenidas

• Hisopado de pústulas cutáneas: se tomaron varias muestras con hisopos estériles, realizando presión suave sobre el contenido purulento para favorecer la recolección del material exudativo. Se colocaron en medio de transporte Stuart.
• Hisopado nasal y axilar (colonización por S. aureus): para descartar portación nasal asociada.
• Agua residual de la piscina: para análisis ambiental, cultivada por filtración por membrana.

🧪 Justificación de estudios y pruebas indicadas

• Aislamiento e identificación de bacterias piogénicas (Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., enterobacterias).
• Búsqueda de bacilos Gram negativos no fermentadores, frecuentes en ambientes acuáticos.
• Evaluación de resistencia antimicrobiana, dada la sospecha de cepa comunitaria multirresistente.

🧫 Cultivos y condiciones

• Agar sangre: para evaluar hemólisis y crecimiento de cocos Gram positivos.
• Manitol salado (MSA): selectivo para Staphylococcus spp., útil para detectar fermentación de manitol.
• Agar cetrimida: selectivo para Pseudomonas aeruginosa.
• McConkey: para detectar Gram negativos entéricos o no fermentadores.

🔬 Técnicas adicionales

• Tinción de Gram directa del exudado purulento: detección morfológica precoz.
• Oxidasa y catalasa: pruebas rápidas preliminares de identificación.
• Pruebas bioquímicas convencionales (TSI, OF, ureasa, citrato): para caracterización fenotípica.
• Identificación rápida mediante MALDI-TOF MS (Bruker Biotyper).
• Prueba de susceptibilidad antibiótica:
  • Método de difusión en disco (Kirby-Bauer).
  • Confirmación con microdilución automatizada (sistema VITEK 2).
  • Interpretación según puntos de corte EUCAST 2024.

📋 2. Resultados

🔬 Tinción de Gram (exudado cutáneo)

• Bacilos Gram negativos rectos, delgados, no agrupados, dispuestos aislados o en parejas.
• Leucocitos abundantes.

🧫 Cultivos

🧪 Pruebas bioquímicas

⚡ Identificación rápida

• MALDI-TOF MS (Bruker Biotyper): Pseudomonas aeruginosa (score 2.27).

🧪 Prueba de susceptibilidad antimicrobiana (Antibiograma)

💊 Antibiograma en método de difusión (discos):

📊 Interpretación global

• Aislamiento de una cepa multirresistente (MDR) de P. aeruginosa, resistente a β-lactámicos, carbapenémicos, quinolonas y aminoglucósidos.
• Solo mantiene sensibilidad a colistina, confirmada por microdilución automatizada (CMI ≤ 2 mg/L).
• Genotipo de resistencia no realizado (no disponible en centro).

🧠 3. Análisis de resultados

Los hallazgos clínicos, junto con la evolución del cuadro y los resultados microbiológicos, permiten establecer un diagnóstico preciso.

✅ Claves diagnósticas

1. Contexto epidemiológico compatible:
   • Exposición prolongada a agua estancada en piscina de vinilo sin cloración ni recambio frecuente.
   • Aparición de lesiones cutáneas tras 48 horas de exposición.
2. Hallazgos clínicos orientativos:
   • Lesiones pustulosas en áreas de roce o contacto con superficies plásticas (glúteos, tronco, extremidades).
   • Ausencia de fiebre o compromiso sistémico.
3. Microbiología clásica:
   • Bacilos Gram negativos no fermentadores en tinción directa.
   • Crecimiento abundante en agar cetrimida y McConkey sin fermentación de lactosa.
   • Pigmentación verdosa y olor característico: rasgos distintivos de Pseudomonas aeruginosa.
   • Perfil bioquímico concordante con fenotipo oxidativo, catalasa/oxidasa positivo, movilidad y crecimiento en citrato.
4. Confirmación por MALDI-TOF MS:
   • Alta probabilidad de identificación confiable (score >2.0).
5. Perfil de resistencia antimicrobiana alarmante:
   • Aislamiento clasificado como cepa multirresistente (MDR).
   • Resistencia a β-lactámicos antipseudomónicos, carbapenémicos, quinolonas y aminoglucósidos.
   • Únicamente sensible a colistina, fármaco de última línea.

🧬 Conclusión diagnóstica microbiológica

El conjunto de pruebas clásicas y avanzadas permite confirmar que la paciente presenta una foliculitis por Pseudomonas aeruginosa multirresistente, adquirida por contacto directo con agua contaminada en una piscina inflable doméstica.

Este patrón coincide con lo descrito en la literatura como \»Pseudomonas hot-tub folliculitis\», generalmente causado por cepas ambientales adaptadas a medios húmedos con resistencia intrínseca y adquirida a múltiples familias antibióticas.

💊 4. Criterios para el tratamiento antimicrobiano

Estrategia terapéutica adoptada:

• Tratamiento sintomático local:
  • Antisépticos tópicos (clorhexidina 2%).
  • Higiene con jabón neutro.
  • Evitar nuevos baños hasta resolución.
• Tratamiento antibiótico:
  • No se inició antibioticoterapia sistémica debido a la ausencia de fiebre, afectación general o diseminación.
  • Se aplicó mupirocina tópica como medida empírica en algunas lesiones para cubrir otras posibles bacterias cutáneas, aunque la cepa de Pseudomonas era resistente.

📌 Seguimiento clínico a los 5 días: desaparición progresiva de las lesiones sin necesidad de antibióticos sistémicos.

🔍 Medida preventiva clave: eliminación de la piscina y educación familiar sobre el uso seguro del agua recreativa.

📚 5. Referencias

1. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiología médica. 10.ª ed. Elsevier; 2022.
2. EUCAST. Breakpoint tables for interpretation of MICs. Version 14.0, 2024. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. https://www.eucast.org
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pseudomonas aeruginosa in recreational water. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(39):1340–1342.
4. Mahajan RK, et al. Molecular and phenotypic characterization of multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa isolates from water sources. Indian J Med Microbiol. 2015;33(4):570–574.
5. Chao Y, et al. Antibiotic resistance genes in the environment: a review on detection, ecology, and risk assessment. Sci Total Environ. 2021;776:145740.

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