μ- NOTA 77
By Víctor Deroncelé
Paciente varón de 48 años, con antecedentes de:
- 🫀 Cardiopatía isquémica
- Nefrolitiasis cálcica recurrente (último episodio con intervención endourológica por litiasis vesical impactada)
Hiperuricosuria y obesidad (IMC 37.6 kg/m²)
- 💊 Tratamiento habitual con clortalidona, captopril, alopurinol y nitratos
🗓️ Consulta en enero por:
- Dolor en flanco de inicio súbito, lancinante e intermitente (cólico renal)
- 🌡️ Fiebre de 39 °C con escalofríos
- Disminución en el volumen urinario
- Hipotensión leve (TA: 100/60 mmHg)
- Evaluación inicial y hallazgos clínicos
📌 Examen físico:
- Paciente febril, sudoroso, con dolor a la palpación en fosa lumbar derecha
- Ausencia de signos meníngeos o confusión
📌 Bioquímica general:
| Parámetro | Valor al ingreso | Interpretación |
| Creatinina | 166 μmol/L | Elevada → posible obstrucción |
| Glucemia | 32 mmol/L (576 mg/dL) | Hiperglucemia grave |
| Ácido úrico | 253 mmol/L | Normal para antecedentes |
| Calcemia | 2.40 mmol/L | Dentro de rango |
| Hemoglobina | 146 g/L | Normal |
📌 Sedimento urinario:
- Leucocituria y hematuria
- Bacteriuria microscópica (>10 leucocitos/μL)
- Proteinuria: negativa
📌 Se sospecha:
Pielonefritis aguda complicada por litiasis obstructiva
Se solicita: ecografía renal, cultivo de orina, y urocultivo con antibiograma
- Metodología microbiológica clásica
Muestra obtenida:
- Orina por sondaje vesical estéril (para evitar contaminación distal)
Procedimientos realizados:
- Tinción de Gram de orina centrifugada
- Cultivo en agar CLED, McConkey y sangre
- Pruebas bioquímicas clásicas (TSI, SIM, ureasa, fenilalanina)
- Detección de cristales en sedimento
- Resultados microbiológicos y razonamiento diagnóstico
Observaciones iniciales
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| Gram (sedimento urinario) | Bacilos Gram negativos móviles | Enterobacterias probables |
| Cultivo en CLED | Colonias grandes, olor penetrante | Típico de especies ureasa (+) |
| McConkey | Colonias no pigmentadas, lactosa (+) | Bacilo entérico |
Pruebas bioquímicas:
| Prueba | Resultado | Interpretación |
| TSI | Glucosa y lactosa (+), gas (+), H₂S (-) | Fermentador entérico |
| SIM | Motilidad (+), indol (–), sulfuro (–) | Compatible con Proteus mirabilis |
| Ureasa | Fuertemente positiva | Alcaliniza medio → forma litiasis |
| Fenilalanina | Positiva | Característico del género |
🧬 4. Identificación del agente
🔬 Identificación definitiva:
Proteus mirabilis
(Bacilo Gram negativo entérico, ureasa positivo, móvil en enjambre, común en ITUs complicadas con litiasis o catéteres urinarios).
📋 5. Antibiograma interpretado (EUCAST 2024)
| Antibiótico | CMI (µg/mL) | Interpretación |
| Ampicilina | >32 | Resistente |
| Amoxicilina-clavulánico | ≤8 | Sensible |
| Cefuroxima | ≤4 | Sensible |
| Ceftriaxona | ≤1 | Sensible |
| Ciprofloxacino | ≤0.5 | Sensible |
| Cotrimoxazol | ≤2 | Sensible |
| Fosfomicina (urinaria) | >64 | Resistente |
| Nitrofurantoína | >128 | Resistente (natural) |
➡️ El perfil es compatible con cepa ureasa (+), productora de biopelículas, resistente natural a nitrofurantoína.
💊 6. Manejo clínico-microbiológico
📋 Tratamiento recomendado:
- 💉 Ceftriaxona IV 1 g c/24 h
o - 💊 Ciprofloxacino oral si tolerado y función renal estable
Medidas asociadas:
- Hidratación vigorosa
- Control de glucemia aguda
- Derivación a Urología para evaluación de litiasis activa y posible nefrostomía descompresiva
📌 Importante: La presencia de cristales de fosfato triple (struvita) refuerza la sospecha de Proteus.
Tabla de cristales y agentes asociados en ITU con litiasis
| Tipo de cálculo | Agente común asociado | Mecanismo |
| Fosfato triple (struvita) | Proteus, Klebsiella | Ureasa (+), ↑ pH urinario |
| Ácido úrico | E. coli, idiopático | No ureasa, pH ácido |
| Oxalato cálcico | Idiopático | No asociado directamente |
🎯 7. Para microbiólogos
- Proteus mirabilis produce ureasa que alcaliniza la orina y facilita la formación de cálculos de estruvita.
- La movilidad en enjambre y la capacidad de adherencia lo hacen excelente formador de biopelículas.
- El tratamiento debe considerar el contexto anatomopatológico urinario (litiasis, obstrucción, catéteres).
🤔 8. Preguntas de reflexión
- ¿Por qué Proteus es resistente natural a nitrofurantoína?
- ¿Cuál es la utilidad de medir el pH urinario ante una sospecha de infección por ureasa (+)?
📚 9. Referencias actualizadas
- EUCAST 2024. Breakpoints for Enterobacterales
- CLSI M100 (2024): Standards for antimicrobial susceptibility testing
- Nicolle et al., Management of complicated urinary tract infections, CID 2021
💡 ¿Sabías que…?
La ureasa de Proteus convierte la urea en amoníaco y CO₂, lo que eleva el pH urinario, favorece la precipitación de magnesio-amonio-fosfato (estruvita) y genera cristales de aspecto “en ataúd” visibles al microscopio.
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